التوصيات والمقترحات والوسائل لإصلاح النظام الصحي في العراق من ناحية السياسة الدوائية

التوصيات والمقترحات والوسائل لإصلاح النظام الصحي في العراق من ناحية السياسة الدوائية

الطبيب الإستشاري الأستاذ عبدالأمير عبدالله الأشبال

تاريخ اعداد المحاضرة : 1\6\2023

أ‌- العمل أولاً وبجدية وصرامة للقضاء على الفساد المالي والإداري والأخلاقي في جميع مؤسسات الدولة التشريعية والتنفيذية والقضائية

إنَّ نتيجة عدم الاستقرار السياسي والأمني وضعف السلطة القضائية والتنفيذية ودكتاتورية الأحزاب والكتل السياسية وتولي زمام الأمور من قبل جماعات غير مهنية وغير مؤهلة وغير كفوءة وفق نظام المحاصصة في المؤسسات الحكومية بما فيها دوائر الصحة في بغداد والمحافضات والمستشفيات العامة والتخصصية والمراكز الطبية وبإسم ديمقراطية مزيفة ودستور جاء نتيجـة المحاولـة الأمريكية الفاشـلة لتحويــل العـراق إلـى دميقراطيـة صديقــة للولايات المتحدة الأمريكية بعــد عــام 2003 وهذا النمط من الديمقراطية الذي اتبع في العراق هو في رأي آخر شكل من أشكال الأستعمار فهو يسهل على امريكا السيطرة على زمام الأمور حسب مبدأ فرق تسد وبالنتيجة وكما هو واضح للقاصي والداني فقد فشــلت الكتل المتصدية للحكم في العراق فشلا ذريعا في توفيــر أســاس مســتقر وأمن ومستقل لبنــاء دولــة مؤسسات عصرية ومتطورة.

إنَّ توظيف جماعات وأفراد لا علاقة لهم غير استحصال الأموال والرواتب كان واضحاً من خلال التنافس على وزارة الصحة لما فيها من مكاسب وأرباح، مثل عقود الأدوية وشركات الاستثمار وغيرها من الوظائف والمشاريع الوهمية، حيث تذهب الأموال المخصصة لها إلى جيوب المسؤولين في الأحزاب والكتل السياسية.

وعليه يستحيل تطبيق القوانين والتشريعات للمؤسسات الصحية التي سوف أطرحها أدناه إلا بعد العمل أولاً وبجدية وصرامة لإجتثاث الفساد المالي والإداري والأخلاقي والتغيير الجذري للمنظومة الإدارية التي تتحكم في جميع مؤسسات السلطات التنفيذية والتشريعية والقضائية والإعلامية.

والفساد في قطاع الرعاية الصحية قد وصل إلى حد انتشار الرشوة والمحسوبية والسرقة بشكل كبير وأن المشكلة خطيرة جدا لدرجة أن صحة المرضى أصبحت في تدهور مستمر واصبحت المستشفيات الحكومية في حالة مزرية من جميع النواحي . فنتيجة عدم الاستقرار السياسي والأمني وضعف سلطة القانون والقضاء أدى الى توظيف الأحزاب والكتل السياسية جماعاتها وفق نظام المحاصصة في المؤسسات الصحية ابتداء من أعلى الهرم متمثلا بوزارة الصحة ومديريات الصحة في المحافظات والمستشفيات الحكومية والمستشفيات الأهلية والعيادات الخاصة.

وفي مجال الصحة فإنَّ للفساد أثار ونتائج كارثية على المؤسسات الصحية في العراق نذكر منها ما يلي:

1. عدم الاستقرار السياسي والأمني وضعف سلطة القانون

2. وانهيار المنظومة القيمية

3. وانهيار المنظومة الصحية

4. تفشي آفة تجارة وتعاطي المخدرات والمؤثرات العقلية

5. والتلوث البيئي المستشري يضاف له التغيير المناخي واستفحال أزمة الجفاف.

6. المشاكل المستعصية لإنتاج ونقل وتوزيع الطاقة الكهربائية

7. والزيادة المطردة في مستويات ثالوث الجهل والفقر والبطالة

8. وتردي الحالة التغذوية،

9. وسوء خدمات الصرف الصحي

10. ومشكلات توفير المياه الصالحة للشرب،

11. وتراجع مستويات التعليم في مختلف مراحله الى أدنى مستويات

12. فضلاً عن انتشار أنماط حياتية غير صحية.

وبالنسبة لشركات الصناعة الوطنية للأدوية في العراق فقد عانت تدهورا كبيرا أوصلها الى حالة الفشل التام بعد 2003 ، بسبب الدمار والإهمال الكبير الذي أصابها يضاف الى ذلك عمليات النهب التي لحقت بالمصانع الأمر الذي سبب هدر أموالاً طائلة على استيراد الأدوية من الخارج . وحسب بيانات حكومية فالعراق يستورد من الخارج كميات هائلة من الأدوية وبطريقة عشوائية وسائبة مع سيطرة عصابات تهريب مستفيدة من حالة الفوضى وضعف الرقابة في هذا المجال. ينفق العراق بعد عام 2003 حوالي ثلاثة مليارات دولار سنوياً لشراء الأدوية من الخارج. أن السوق الدوائية في العراق تقع تحت نفوذ مافيات متمرسة وترتبط مع أطراف سياسية وتتبع طرق غير قانونية بإدخال الأدوية ، وأن حوالي 50 بالمائة من الأدوية المستوردة تدخل السوق الدوائية عن طريق منافذ حدودية رسمية وغير رسمية من دون الخضوع للضوابط الرسمية. ووفقاً لتقارير صدرت من الإنتربول (1) عام 2018، يتوفى أكثر من 1.2 مليون شخص في جميع أنحاء العالم سنوياً بسبب الأدوية المغشوشة (Fake medicines)

والأدوية غير المشروعة (Illicit medicines) ، التي تعتبر تجارة مربحة للغاية، مما يجعلها أكثر جاذبية للشبكات الإجرامية (مافيات مختصة بالاجرام الدوائي من ساسة الى سماسرة ومكاتب ومذاخر وقسم من الصيادلة والأطباء وبعض الجهات المسيطرة على المنافذ الحدودية)، وتشير التقديرات إلى أن قيمة مبيعات الأدوية المغشوشة تصل إلى 85 مليار دولار أمريكى سنوياً.

وهذه المعطيات تشير بالتأكيد الى أهمية وضرورة توطين ودعم وتطوير الصناعة الدوائية الوطنية في العراق لغرض اعادتها الى سابق عهدها وتطويرها نحو الأفضل.

ب‌- دور ومسؤليات وزارة الصحة: لوزارة الصحة دور فعَّال ومحوري في رعاية وتنظيم وضبط سوق الدواء ضمن إطار تنظيمي وأخلاقي وتثقيفي :

1- العمل بجدية على اعتماد نظام صحي معلوماتي (حكومة الكترونية لوزارة الصحة والبيئة) وتطوير التسجيل المدني والإحصاءات الحيوية.

2- الشركة العامة لتسويق الادوية والمستلزمات الطبية: تتولى تنظيم الطلبات الاستيرادية وانجازها للأدوية والمواد والمستحضرات الطبية وأن تكون كوادرها تخصصية وعلمية ونزيه وكفوءة وبعيد عن المحاصصة المقيتة.

3- دعم وتطوير مختبرات الرقابة الدوائية والبايلوجية ودائرة التقييس والسيطرة النوعية المسؤولة عن إصدار تقارير جودة منتج طبي حيث يتم فيه فحص الدواء والمستلزمات الطبية والمعقمات والمطهرات ومستحضرات التجميل وأن يكون لها شعب في كل المنافذ الحدودية.

4- الإهتمام بإقتصاديات الدواء (Pharmacoeconomics) كتخصص علمي يقارن بين قيمة دواء صيدلاني وآخر من ناحية السعر ومن ناحية المفعول (2). العلم يُعنى بتوفير الدواء وبشكل صحيح وأقتصادي وتأثيره الايجابي.

5- اعتماد قسم متطور بشكل جيد للمراقبة بعد التسویق أو التيقض الدوائيوسلامة الأدوية (3) (Pharmacovigilance and drug safety). التيقظ الدوائي هو العلم والأنشطة المتعلقة بالكشف عن الآثار الضارة وتقييمها وفهمها والوقاية منها أو أي مشكلة أخرى متعلقة بالأدوية / اللقاحات. إنه استباقي ويركز على تفسير الإشارات.أما سلامة الأدوية فتشير إلى تواتر الآثار الضارة للعقاقير (أي السمية الفيزيائية أو السمية المختبرية التي قد تكون مرتبطة بالدواء) التي قد تنشأ عن العلاج. أي أنها تظهر أثناء العلاج ولم تكن موجودة قبلها ، أو تصبح أسوأ أثناء العلاج مقارنة بحالة ما قبل العلاج. وهذا يقتضي اعتماد نموذج ابلاغ متاح للمواطنين عن التفاعلات الدوائية الضارة.

6- استحداث دائرة (مكافحة الإجرام الدوائي) الإجرام الدوائي هو مجمل الجرائم المتعلقة بالأدوية سواء بالمواد الخام لإنتاج الأدوية والأجهزة والمعدات ذات الاستعمال الطبي ومستحضرات التجميل والمكملات الغذائية المزيفة وإدخال هذه المواد إلى نظام التوزيع والتسويق التي تعرض صحة المواطن إلى الخطر. ومكافحة الإجرام الدوائي هي ضرورة ملحة تجعل إلعراق ملتزم بمحاربة الظاهرة دولياً والتي تنظمها منظمة الصحة العالمية وتتكفل بالتحقيق بجريمة الأدوية والتتبع للنشاطات الاجرامية الدوائية بتكنولوجيا المعلومات وجمع الأدلة وإعداد دعوى قضائية تخص الدواء ويقوم مجلس القضاء الأعلى بتحديد قاضي مختص بكل منطقة استئنافية للنظر بالجرائم الدوائية.

7- دعم وتفعيل اللجنة الوطنية لانتقاء الادوية في وزارة الصحة لانتقاء الادوية وجعلها مستقلة ومهنية وأعتبارها صمام الامان لتوفير الادوية وفق معايير علمية لضمان الاستفادة القصوى من الادوية الداخلة للبلاد. علما بأنها الأن تدار من قبل مجموعة من موظفين تابعين لوزارة الصحة.

8- العمل الجاد على اعتماد الحوسبة الصحية والتكنلوجيا الصحية والذكاء الإصطناعي والتطبب عن بعد.

9- تقديم خدمات صحية عالية الجودة ضرورة وطنية للتغطية الصحية الشاملة ودمج آليات الجودة في مؤسسات الرعاية الصحية: تشمل الخدمات الصحية عالية الجودة تقديم الرعاية المناسبة في الوقت المناسب والإستجابة لإحتياجات مستخدمي الخدمة وتفضيلاتهم، مع التقليل - الى أدنى حد - من الأضرار وتبديد الموارد. إن العناصر التأسيسية الخمسة الحاسمة في تقديم خدمات الرعاية الصحية الجيدة هي:

1. العاملون في مجال الرعاية الصحية (ضمان وجود قوى عاملة صحية مؤهلة)

2. ومرافق الرعاية الصحية (ضمان تحقيق التميُّز في جميع مرافق الرعاية الصحية)

3. والأدوية والأجهزة وغيرها من التقنيات (ضمان الأستخدام الآمن والفعال للأدوية والأجهزة والتقنيات الأخرى)

4. ونظم المعلومات (ضمان الإستخدام الفعال لنظم المعلومات الصحية)

5. والتمويل (استحداث آليات تمويل تدعم التحسين المستمر للجودة)

10- تبني ميثاق شرف يوقع من قبل جميع المعنيين داخل القطر من الشركات المصنعة للأدوية والمكاتب العلمية لشركات الأدوية ومستوردي الأدوية وأصحاب المستودعات والمراكز الطبية التخصصية والمستشفيات الخاصة وأعضاء نقابة الأطباء وأعضاء نقابة أطباء الأسنان وأعضاء نقابة الصيادلة.

ت‌. وجوب استحداث هيئة أو مؤسسة للغذاء والدواء تستند إلى أسس علمية ومعايير عالمية وتتسم بالشفافية والنزاهة لتعزيز وحماية الصحة العامة للمجتمع من خلال تشريعات ومنظومة رقابية فعّالة:

×- تكون الإدارة مستقلة استقلالاً تاما عن الروابط مع قطاع الصناعة الدوائية والمؤسسات الحكومية.

×- اقرار قانون دائم للإدارة حيث تتمتع بشخصية اعتبارية ذات استقلال مالي وإداري

×- يضم هيكل الإدارة أقسام تخصصية ورئيس مجلس وعدد من الأعضاء من ذوي الخبرة والاختصاص في مجالي الغذاء والدواء وتصدر قراراتها حسب االتخصص بالتصويت السري وبالأغلبية ويمثل الرئيس صوت مثل الأعضاء.

×- ضمان سلامة وفعالية وجودة الأدوية المتاحة للسوق الدوائية

×- ضمان سلامة جودة وصلاحية الأجهزة الطبية والمواد المختبرية ومنتجات التجميل والأسمدة والمبيدات.

×- تسجيل المنتج الدوائي وتقييم سلامته وفعاليته وترخيص أي المصادقة على استعماله تجاريا ومن ثم متابعته أثناء إستعماله لاحقا

×- نشر الوعي الصحي للمواطنين بسلامة الغذاء والإستعمال الصحيح للدواء.

×- اعتماد نموذج ابلاغ عبر منصة خاصة بالهيئة يملئ من قبل المواطنين أو الطبيب المعالج عن التفاعلات الدوائية الضارة ضمن سياق اليقضة الدوائية والسلامة الدوائية.

×- تقوم الهيئة بمراقبة الإعلانات والترويج المضلل لبعض الأدوية الوهمية والأعشاب في قسم من القنوات الفضائية ووسائل التواصل الإجتماعي المختلفة وتتخذ الإجراءات القانونية الرادعة بحقها.

×- الشفافية الدوائية (4) (ميتا) (MeTA)

Transparency and accountability in the pharmaceutical system يهدف االنظام (5) الى تعزيز مبدأ الشفافية والرقابة الدوائية, والعمل على مراعاة مصالح المرضى في مجال توفير الدواء والاستخدام الرشيد للدواء وعلى اشراك منظمات المجتمع المدني في وضع السياسات العامة المتعلقة بالملف الصحي بشكل عام والدوائي بشكل خاص. يدار المشروع من قبل الإدارة العامة للغذاء والدواء وتقوم منظمة الصحة العالمية بالاشراف على المشروع فنياً.

×- العمل على اتخاذ إجراءات للإنضمام لعضوية منظمة الاتحادية الدولية للتفتيش الدوائي (6)

Pharmaceutical Inspection Co-operation Scheme (PIC/S)

ث‌. الجمعيات العلمية والتخصصية لها دور مهم في اعداد التوجيهات أو الخطوط الإرشادية وتنمية وتطوير القدرات العلمية والمهنية لمنتسبيها من الأطباء وباقي ذوي المهن الطبية على أن تكون محصنة وغير مرتبطة على الإطلاق بشركات صناعة الدواء و إغراءاتها المادية وكما هو شائع حاليا . وأن يتم انتخابها من قبل شريحة الأطباء المنتمية للجمعية وأن يفعَّل نظام الإفصاح عن المنافع المالية وإزدواحية المنفعة (Financial Interest Disclosure System) مع شركات صناعة الأدوية لرئيس وأعضاء هذه اللجان.

ج‌. نقابات ذوي المهن الطبية (الأطباء واطباء الأسنان ونقابة الصيادلة) لها دور فعَّال ومحوري في رعاية وتنظيم وضبط سوق الدواء ضمن إطار تنظيمي وأخلاقي وتثقيفي. وبما يتعلق بنقابة الأطباء يجب تفعيل بنود وفقرات قانون نقابة الاطباء رقم (81) لسنة 1984 (https://shorturl.at/MNQY7) وكذلك وقانون مزاولة مهنة الصيدلة رقم 40 لسنة 1977 المعدَّل (https://shorturl.at/inNOU) و كذلك قانون نقابة اطباء الاسنان رقم (46) لسنة 1987 (https://shorturl.at/pzBU8). علما بأنه تسري القواعد المقررة في قانون انضباط موظفي الدولة وقانون أصول المحاكمات الجزائية في الأمور التي لم يرد بها نص في هذه القوانين. وفيما يلي بعض النقاط المهمة والتي تنسجم مع روح قانون نقابة الأطباء:

• يمنع منعا باتا مخالفة قواعد السلوك المهني وخاصة اجتذاب المرضى بوسائل الدعاية والترغيب أو باستخدام الوسطاء (الدلالين).

• يجب محاربة ومنع ظاهرة أصبحت في العراق منتشرة ومستفحلة ألا وهي المراكز أو المجمعات الطبية ذات الدائرة المغلقة أي أن تتكفل صيدلية مع مختبر بجلب أطباء من مختلف الإختصاص (منتحلي لقب الإختصاص) الى عمارة معينة او مبنى ويدعموهم ماديا ويُشترط على الأطباء مقابل ذلك التعامل فقط مع الصيدلية و \ أو المختبر الممولة لهم وقد تكرر الوصفات أو الفحوصات المختبرية أو تكتب بها أدوية ليست ضرورية لصحة المريض أي بدون دواعي علمية الأمر الذي يشكل إساءة إلى سمعة المهنة وممتهنيها والحط من منزلتهم العلمية والأدبية. وفي هذا الصدد يجب طبع الوصفة الطبية ويحاسب الطبيب في حالة استعمال الوصفات المشفرة بالإتفاق مع صيدلية محددة من قبل الطبيب.

• يمنع منعا باتا أخذ حصة من تكاليف الفحوصات أو الأدوية من المختبر أو الصيدلة التي يتعامل حصريا معها حيث تعتبر هذه سرقة مبطنة يتحملها المريض.

• يجب اجراء الكشف الموقعي عن شروط العيادة النموذجية من ناحية المساحة والنظافة والإظاءة والتكييف والمرافق الصحية وغيرها.

• لا يجوز على الإطلاق ادخال أكثر من مريض في غرفة الفحص.

• لا يحق للعضو أن يحمل لقب اختصاص أو استشاري في أي فرع من فروع الطب إلا بعد حصوله على هذا اللقب أصوليا ثم تسجيله ذلك بقرار من مجلس النقابة. وهنا يجب التنويه الى عدم جواز الإحتيال في انتحال الألقاب المهنية وخير مثال على ذلك كأن يكون الطبيب استاذ جامعي في أحد فروع الطب الأساسية كعلم الأدوية أو علم الفسلجة وغيرها ولكنه يدرج في قطع الدلالة للعيادة الخاصة لقب اختصاص أو استاذ في الطب الباطني أو أحد فروعه . وفي هذا الصدد يكون التدرج المهني للأطباء كالآتي:

1. طبيب ممارس

2. طبيب اختصاص

3. طبيب اختصاص دقيق

4. طبيب إستشاري

5. استاذ أو استاذ مساعد بإختصاص محدد كأن يكون الباطنية أو الجراحة أو الأمراض النسائية وما عدا ذلك يُعتبر طبيب ممارس.

• كما يجب تحديد حجم قطع الدلالة وتكون القياسات موحدة لكل الأطباء وأن لا يزيد عددها عن إثنين وأن تصادق النقابة على ما يكتب فيها من تفاصيل وضمن ضوابط تليق بمهنة الطبيب كمهنة انسانية وليس كمهنة تجارية .

ح‌. مؤسسات الإعلام بكل صنوفها المرئية والمسموعة والمقرؤة لها دور فعال في توعية الناس وتثقيفهم ومراقبة الظواهر الطبية السلبية وكشفها على المستوى العام أو الخاص على أن تكون هذه المنظمات نزيهة وغير تابعة لأحزاب السلطة وهدفها مصلحة المجتمع العليا.

خ‌. لمنظمات العمل المدني غير الحكومية دور فعال بتوعية الناس وتثقيفهم ومراقبة الظواهر الطبية السلبية وكشفها على أن تكون هذه المنظمات نزيهة وهدفها مصلحة المجتمع العليا.

د‌. ضرورة اعتماد قائمة من قبل هيئة أو لجنة من المحققين لأشكال تضارب المصالح المادية كأداة قياسية موحدة (7) لكل الكوادر الطبية والإدارية

Financial conflicts of interest checklist يتم تصميم القائمة المعتمدة من قبل المحققين لأشكال تضارب المصالح المادية وفق نظام الإفصاح عن المنافع المالية

(Financial Interest Disclosure System) في مجال البحث العلمي وفي مجال الممارسة المهنية للحفاظ على المعايير الأخلاقية والإنصاف والنزاهة والشفافية. ويتم ملئ استمارة مشابهة وإكمالها من قبل مدراء وأعضاء كافة المديريات والهيئات واللجان والنقابات والمنظمات غير الحكومية المذكورة أعلاه دون استثناء ويتم تحقيقها من قبل لجنة من المحققين. على أن تجدد دوريا كل سنة. والسبب في تقديري أنَّ أكثر من 90% من الكوادر الطبية في العراق سواء في المؤسسات الصحية أو المؤسسات الأكاديمية يتعاملون بدون حدود مع شركات صناعة الأدوية العالمية طمعا بما تقدمه لهم من مغريات مالية

الطبيب الإستشاري الأستاذ عبدالأمير عبدالله حسن الأشبال

1\8\2023

1. https://shorturl.at/dijC9

2. Mueller، C (1997). "Prescription Drug Spending: The Impact of Age and Chronic Disease Status". American Journal of Public Health 10: 1626–29.

3. Arnold RJG and Ekins S, Time for cooperation in health economics among the modeling community, PharmacoEconomics, 28(8):609-613, 2010.

4. https://www.appliedclinicaltrialsonline.com/view/pharmacovigilance-vs-drug-safety

5. Paschke Anne, et al.Increasing transparency and accountability in national pharmaceutical systems. Bull World Health Organ. 2018 Nov 1; 96(11): 782–791.

6. https://picscheme.org/en/about

7. Rochon PA, et al. Medicine, Vol 4, No 1 (2010) Paula A Rochon, MD, MPH, is senior scientist at Women’s College Research Institute at Women’s College Hospital, Toronto.